重症末期病人的安寧照護

2012/10/17 15:12:20常春小編

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文/衛允琳  諮詢/李純馥(健保局醫務管理組專門委員)

(圖文提供/全民健康保險雙月刊96期)

 

一位有糖尿病的老阿嬤,因腦中風住院,醫師發出病危通知,老阿嬤的子女陸續由各地趕來,其中一名子女代表走出病房問醫師:「我媽媽隨時都會走


嗎?」醫師點點頭,「那我們可不可以簽那種不急救的單子?我們都說好了,要讓媽媽安詳的離開。」在子女的圍繞下,老阿嬤最後表情十分安詳、平靜地走了,就像是永遠睡著了一樣。

 

安寧療護緩和病患及家屬身心靈痛苦
對於死亡,人們往往很難豁達,何況面對自己摯愛的親人,更是難以放下,隨著醫療的日益進步,醫療儀器可以機械式的延續病患生命,醫院中常會看到家人希望醫師拚命搶救自己的親人,插管、 電擊、葉克膜,病患被強心針打的全身水腫、甚至發黑,最後被急救得不成人形離開人間。

 

人的最後一程都要這樣的走嗎?還是要像先前這位阿嬤走的安詳?醫務管理組李純馥專門委員表示,這樣的省思,讓「安寧緩和醫療」開始受到重視,進而生根發芽,安寧療護強調以團隊整合模式,提供病患疼痛及其他身、心、靈痛苦症狀的緩解,值得一提的是,安寧療護重視的不只有病患而已,還包括協助家屬渡過病患臨終期前、後的哀傷歷程。

 

若以國內99年死亡人數總計約有14萬人,扣除意外事故及自殺等死亡因素後,尚有13萬人可能有安寧照護的需求。

 

健保局擴大「安寧居家療護」適用病患
事實上,健保局早在8 5年開始試辦安寧居家療護計畫,一開始只針對癌症病患,後來又新增了漸凍人,這2類的病患如果選擇回家或是到特約的護理之家,由醫師、護理人員及社工人員組成的醫療訪視團隊,固定時間到家中或護理之家訪視病患,提供必要的醫療及心理輔導協助,之後健保局即會給予醫療訪視團隊每次定額的訪視費用,使用的藥費亦包括在內。

 

由於實施成效相當不錯,加上各方條件已臻成熟,到98年9月,健保局不僅將安寧居家療護正式納入健保常規支付標準,更將適用對象由原來的「癌症病患」及「漸凍人」,擴及到「老年期及初老期器質性精神病患」、「慢性腎衰竭及腎衰竭未明病患」、「慢性肝病及肝硬化病患」、「急性腎衰竭未明病患」、「肺部其他疾病病患」、「慢性氣道阻塞疾病,他處未歸之病患」、「心臟衰竭病患」及「其他大腦變質病患」等8類重症末期病患,而安寧居家療護試辦家數,亦從初期的15家增加至目前的73家,99年服務人數達4,476人。

 

「住院安寧療護」可在醫院減輕病痛
除了安寧居家療護之外,健保局亦設想到,有些重症末期病患不方便回到家或是希望繼續待在醫院,就近受到醫療照顧比較放心,因此在安寧居家試辦計畫推出4年後(即89年),又實施住院安寧療護試辦計畫,試辦計畫起初也只針對「癌症病患」及「漸凍人」,後來在98年也擴及8大類重症末期病患,並正式將住院安寧療護納入健保常規給付。 

 

只要病患屬於這10類重症末期病患,同意在現行醫療已無法治癒其疾病之情形下,在病危的時候不做插管及電擊等急救,就可以住到通過衛生署「住院安寧療護設置基準」醫院的安寧病房,受到照護團隊的醫療照顧,在這裏醫師不再為重症末期病患做無謂的積極治療,而是以減輕重症末期病患身體上的痛苦為主,讓病患有充分的時間跟家人話別,有尊嚴的走完生命最後一程。

 

安寧病房不分醫院層級,健保局每天定額給付4,039點給安寧病房照顧團隊,如果病患有需要用到放射線治療、血液透析及雙磷酸鹽類藥物,可以另外再核實向健保局申報費用。


健保住院安寧療護自實施以來,參與照護醫療院所家數與床數,已由當初通過之安寧病房設置基準的醫院20家、249床,增加至99年的43家、629床,而至100年9月為止,家數更增加到47家。99年接受照護人數已達8,797人,在8大類非癌症之重症病患部分,以「慢性肝病及肝硬化病患」為最多,其次為「肺部其他疾病之病患」。


有了安寧居家療護、也有了住院安寧療護的健保給付,或許很多人會覺得這樣已經足夠了,但健保局經分析發現,現行各特約醫院設置安寧病房有限,造成有意願接受安寧療護的病人,因無法入住安寧病床,仍住在一般急性病床,無法得到安寧住院療護的健保給付。

另一種情況是,目前已成立安寧病房及安寧居家照護的醫院當中,大多數的病人的死亡地點仍是在醫院,因此不排除有些重症末期病患認為回家或是住到安寧病房,等於是另一種被宣布放棄,而不願離開醫院的病房。

 

「安寧共同照護」兼顧醫療與心理照護

因此,健保局在100年4月推出「安寧共同照護試辦方案」,等於將安寧照護由過去的家中或是安寧病房拉到重症末期病患的病榻前,一旦住院中的重症末期病患有需要,經醫療團隊評估同意後,可由醫療團隊的醫護人員,照會同院的安寧共同照護醫療團隊,啟動安寧共同照護的服務機制。
此時在病房的重症末期病患同時會受到2個專業團隊的照顧,一個是原有的醫療團隊,另一個則是安寧共同照護團隊,由醫師、護理人員及社工師組成的安寧共同照護醫療團隊人員,每週至少1次到一般病床旁,依重症末期病患的狀況,提供適宜的安寧照護緩和服務,包括疼痛的控制、家屬的連繫及病患與家屬的心理輔導等。如此一來,在病人及家屬對於疾病治療仍有相當的期待下,可同時滿足其症狀控制及心理支持,雙方形成合作關係,共同提升末期病人的照顧品質。


在安寧共同照護部分,健保主要是給付安寧共同照護團隊每次定額的訪視費用,但限重症末期病患,且必須是住在一般急性病床,包括加護病房、呼吸照護病房等特殊病房(不包含急診暫留床),而為確保安寧共同照護品質,醫療團隊與安寧共同照護團隊必須要是2個獨立的團隊,且安寧共同照護團隊成員必須要受過安寧療護教育訓練80小時以上,及每年繼續教育時數20小時,預計1年約可照顧1萬3,800多位病患。


根據健保局的統計,100年1月至6月參與安寧共同照護的醫療院所,醫學中心有13家、區域醫院27家及地區醫院有4家,收案人數已有2,775人。
或許有的人會問,為什麼要逐步擴增安寧療護的給付範圍(包括安寧居家、安寧住院及安寧共同照護等3項健保給付)?事實上,安寧療護如果做得好,病患可以減少不必要的醫療行為,包括抗生素及化療藥物的減少使用,相對也會降低健保的支出,而且最重要的是,病患的疾病末期生活及醫療品質會更好。

 

經濟學人資訊社:台灣癌末照護品質居亞洲第一
健保局還是會針對一些相關指標進行分析,例如在安寧共同照護部分,健保局會定期針對提供服務的醫院,分析其重症末期病人轉入加護病房(ICU)比率、安寧共同照護後簽署拒絕心肺復甦術(DNR)前後比較、收案至結案家屬病情認知比較,以及收案至結案病人診斷認知比較等,以提高安寧共同照護服務的效益。

 

值得一提的是,我國在安寧照護上的努力獲得了國際上的肯定,根據新加坡慈善組織「連氏基金會」委託的「死亡品質」指數調查指出,台灣在全球40個接受調查的國家裏排名第14,新加坡排名第18,甚至連經濟強權的日本,也僅排名在第23,「經濟學人資訊社」的報告更指出,台灣對於癌症病人生活照顧品質是亞洲第一。


安寧療護提供完善並具高品質的安寧療護服務,已成為現代重症末期病人最先進的臨終照顧方式,其不僅能維護病人及家屬最佳的生命品質,同時也能節省醫療成本,對於生命尊嚴的重視以及提升醫療照護品質,一直是健保局與醫界共同努力的目標,未來健保局將結合設有呼吸照護病房的社區醫院,持續推動,讓重症末期病患在安寧療護的照顧下,安詳地走完一生。

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